Category: Medical

นานๆ ทีได้เขียน blog เชิงวิชาการบ้าง
เลยเอาเรื่องที่ผมเคยรวบรวมมาในช่วงวิชาเลือกมาเขียน ตัดๆ มาเฉพาะส่วนที่น่าจะพอเข้าใจบ้าง
มันคงอยู่กึ่งๆ ระหว่างสิ่งที่คนทั่วไปควรรู้ และ ความรู้เฉพาะทาง
พยายามเขียนเป็นภาษาที่คนทั่วไปเข้าใจ แต่บางจุดอาจลึกเกินไปบ้างนะครับ อ่านแล้วไม่เข้าใจก็ข้ามๆ ได้

ภาวะหมดระดูและผลต่างๆ ของมัน

เป็นช่วงที่รังไข่หยุดทำงานโดยชิ้นเชิง คือหยุดการผลิตฮอร์โมนโดยเฉพาะ Estrogen และไม่มีการตกไข่อีกแล้ว ซึ่งทางการแพทย์เราจะนับระยะเวลา 1 ปีย้อนหลังถือว่าเริ่มเข้าสู่ภาวะนี้แล้ว (ต้องเป็นมา 1 ปีก่อนถึงจะบอกได้ว่าเข้าสู่ภาวะหมดประจำเดือนแล้ว) และถือว่าเป็น Secondary amennorrhea ที่พบมากที่สุด โดยการตรวจยีนยันทางห้องปฏิบัติการจะพบว่ามีระดับ FSH, LH ในกระแสเลือดที่เพิ่มสูงขึ้น แต่ Estrogen ในกระแสเลือดลดลงจากเดิมเป็นอย่างมาก

เมื่อถึงช่วงภาวะหมดระดู สภาพร่างกายของผู้หญิงจะเปลี่ยนไปอย่างมาก
มีทั้งอาการที่เรามองเห็นและรู้สึกได้ เช่น อาการร้อนวูบวาบ หงุดหงิดและขี้บ่นมากกว่าปกติ(อันนี้แม่ผมเลย) ช่องคลอดแห้ง ทางเดินปัสสาวะฝ่อลง ผิวหนังไม่ชุ่มชื้นเหมือนเดิม ซึ่งถ้าผมเขียน blog ในเรื่องทั้งหมดมันจะเยอะมากๆ และคิดว่า banwidth ผมคงจะหมดรอบที่สามและโดน hosting แบนผมอีกแน่ๆ

แต่วันนี้ผมจะเอาเรื่องที่มองไม่เห็นแต่สำคัญมากๆๆๆ
เพราะถ้าเราปล่อยมันไว้ จนถึงจุดนึง มันจะเกิด morbidity และ mortality เยอะมากๆ
ภาวะนั้นคือกระดูกพรุน หรือ Osteoporosis ครับ

ทำไม Osteoporosis จึงสำคัญ

จริงๆ ตัว Osteoporosis ไม่ใช่อะไรที่สลักสำคัญมากครับ
แต่ตัวที่สำคัญจริงๆ คือการเกิดกระดูกหักง่ายขึ้นหลังจากนั้นต่างหาก
ถ้าเทียบแล้วก็เหมือนเป็นความดันโลหิตสูง พ่อผมก็สูง ก็ยังกินข้าว เดินเที่ยว ทำอะไรๆ ได้ปกติดีนี่
แต่ถ้าเป็นนานๆ มันจะเกิดผลเสียต่อทั้งไต หัวใจ สมอง ฯลฯ ซึ่งถ้าเกิดแล้วมันยากที่จะแก้ไขครับ
ภาวะกระดูกพรุนก็เช่นกัน

(ภาพจาก http://chrischamcl.wordpress.com/ )

นิยามของภาวะกระดูกพรุน

ภาวะโรคกระดูกพรุน (Osteoporosis) ถือเป็นภาวะโรคกระดูกที่เกิดขึ้นทั่วร่างกาย (Systematic skeletal bone disease) โดยมีลักษณะของมวลกระดูกที่บางลง พร้อมกับมีการเสื่อมลงของโครงสร้างของกระดูกร่วมด้วย (Microarchitecture deterioration) โดยในอดีตจะใช้เพียงอาการของผู้ป่วยเช่น การเกิดกระดูกหักบ่อยๆ การมีความสูงลดลง ร่วมกับ film X-ray บริเวณกระดูกสันหลังในการวินิจฉัย

จนต่อมาเมื่อปี 1994 องค์การอนามัยโลกได้ให้นิยามโรคกระดูกพรุนเมื่อความหนาแน่นของกระดูกหรือมวลกระดูก (Bone mass index – BMD) ต่ำกว่า -2.5 standard deviation เมื่อเทียบกับค่าเฉลี่ยสูงสุดในวัยสาว โดยการวัดนั้น จะทำการวัดบริเวณ 3 ตำแหน่งสำคัญที่เกิดกระดูกหักบ่อยๆ คือกระดูกสันหลัง กระดูกสะโพก หรือกระดูกปลายแขน

นอกจากนั้น ในนิยามขององค์การอนามัยโลก ยังจำแนกความหนาแน่นของกระดูกได้เป็น 4 ระดับคือ

1. ความหนาแน่นของกระดูกอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือมีค่าความหนาแน่นของกระดูกมากกว่า -1 standard deviation เมื่อเทียบกับค่าเฉลี่ยสูงสุดในวัยสาว
2. Osteopenia หรือกระดูกบาง คือมีความหนาแน่นของกระดูกอยู่ในช่วง -1 จนถึง -2.5 standard deviation เมื่อเทียบกับค่าเฉลี่ยสูงสุดในวัยสาว
3. Osteoporosis หรือโรคกระดูกพรุน คือมีค่าความหนาแน่นของกระดูกน้อยกว่า -2.5 standard deviation เมื่อเทียบกับค่าเฉลี่ยสูงสุดในวัยสาว
4. Severe osteoporosis หรือโรคกระดูกพรุนชนิดรุนแรง คือมีค่าความหนาแน่นของกระดูกน้อยกว่า -2.5 standard deviation เมื่อเทียบกับค่าเฉลี่ยสูงสุดในวัยสาว ร่วมกับมีกระดูกหักจากความเปราะบาง (fragility fracture)

แต่สำหรับในประเทศไทย นอกจากที่เราจะใช้ BMD ที่เทียบเป็น T-score และ standard deviation แล้ว ยังมีการเทียบเป็น bone mineral density (g/cm3) ด้วย โดยวัด bone mineral density ในตำแหน่งต่างๆ แล้วเทียบกับค่ามาตรฐานที่มีค่าเท่ากับ 1 โดยตำแหน่งที่วัดได้แก่ total hip, total L1-L4, femoral neck, intertrochanter หากมีค่าต่ำกว่า 0.604, 0.682, 0.569 และ 0.769 g/cm3 ตามลำดับ ถือว่ามีภาวะ osteoporosis เกิดขึ้นด้วย

ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดกระดูกพรุน

• ปัจจัยทางด้านพันธุกรรม ได้แก่ คนผิวขาว (โดยเฉพาะในกลุ่มยุโรปตอนบน) และชาวเอเชีย, เพศหญิง, มีโครงร่างเล็ก, มีประวัติญาติสายตรงเกิดกระดูกหักจากการกระแทกหรือบาดเจ็บที่ไม่รุนแรง
• ปัจจัยทางด้านฮอร์โมน คือ สตรีหมดระดูเร็วหรือหมดระดูก่อนกำหนด โดยเฉพาะอย่างยิ่งการหมดระดูก่อนอายุ 45 ปี
• ปัจจัยทางด้านโภชนาการ ได้แก่ การได้รับแคลเซียมและวิตามินดีในปริมาณที่ต่ำ, ดื่ม Alcohol มาก, ดื่มเครื่องดื่มที่มี Caffeine มาก ถึงแม้ Caffeine ไม่ได้มีผลโดยตรงต่อการลดลงของมวลกระดูก แต่จะมีผลต่อการขับออกของ calcium ทางปัสสาวะเพิ่มมาก, รับประทานเกลือมาก, รับประทานโปรตีนจากสัตว์มาก
• ที่สำคัญอีกอย่างคือการกินน้ำอัดลม โดยเฉพาะน้ำดำทั้งหลาย สาเหตุไม่ได้มาจากความซ่าไปกัดกระดูกนะครับ แต่ว่าน้ำดำจะมีส่วนประกอบของกรดฟอสฟอรัส (phosphoric acid) เยอะกว่าน้ำสีอื่นๆ ,, ซึ่งพอเราดื่มมันเข้าไป ฟอสฟอรัสที่มากจนเกินสมดุลจะไปชวนแคลเซียมหลุดออกมาจากกระดูกเพิ่มมากขึ้น ซึ่งถ้าเราทานบ่อยๆ ก็อาจทำให้กระดูกบางลงได้
• ปัจจัยทางด้านพฤติกรรม ได้แก่ พฤติกรรมการไม่ออกแรง มีวิถีชีวิตแบบนั่งๆ นอนๆ (Sedentary lifestyle), การสูบบุหรี่
• ปัจจัยทางด้านโรคร่วมและการใช้ยา
• ปัจจัยอื่นๆ เช่น อายุที่เพิ่มมากขึ้น, น้ำหนักตัวน้อย/ ดัชนีมวลกายต่ำ, ไม่เคยมีบุตร, การได้รับแสงแดดที่ไม่เพียงพอ

การประเมินด้วยตัวเองเกี่ยวกับภาวะกระดูกพรุน

จริงๆ การประเมินกระดูกพรุนตามมาตรฐานนั้น ต้องอาศัยเครื่องวัดมวลกระดูก แต่การไปวัดแต่ละครั้งนั้น ราคาค่อนข้างสูงและอาจใช้มันเกินจำเป็นได้ ซึ่งค่าตรวจแต่ละครั้งก็หลายตังอยู่นะ ซึ่งถ่าไปรพ.รัฐอาจเสียเวลา

เราก็มีการประเมินเบื้องต้นง่ายๆ ด้วย Osteoporosis Self Assessment Tool for Asian หรือ OSTA index ซึ่งเป็นเครื่องมืออย่างง่ายเพื่อคำนวณหาความเสี่ยงของการเกิดภาวะกระดูกพรุน โดยคำนวณจากสูตร OSTA index =0.2 x (น้ำหนัก (ก.ก.) – อายุ) จากนั้นเปรียบเทียบโดยใช้เกณฑ์ < -1 เป็นกลุ่มเสี่ยงสูง และ > -1 เป็นกลุ่มเสี่ยงต่ำ ซึ่งกลุ่มนี้หากมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ร่วมได้ ควรพิจารณาไปตรวจมวลกระดูกด้วยเครื่อง DXA หรือ dual energy x-ray absorptiometry

การจัดการภาวะกระดูกพรุน

ตามที่กล่าวไว้ข้างต้น คือความพยายามในการลดและป้องกันการเกิดกระดูกพรุนนั้นเพื่อเป็นการลดความเสี่ยงที่สามารถป้องกันได้ในการเกิดกระดูกหัก โดยการหักของกระดูกนั้นมีปัจจัยหลักๆ มาจาก 2 ประการคือ

• แรงที่เข้ามากระแทก (Force if impact) ตั้งแต่ ความรุนแรงของการกระแทก, ท่าทางของการหกล้ม, อวัยวะที่รับต่อแรงกระแทกนั้นๆ , กลไกของการป้องกันตนเองเมื่อหกล้ม และความเสี่ยงและโอกาสที่จะเกิดการหกล้ม
• ความแข็งแรงของกระดูกและกล้ามเนื้อ (Bone and muscle strength) รวมถึงโครงสร้างและรูปทรงของกระดูกของแต่ละชิ้น คุณภาพและความหนาแน่นของกระดูก รวมทั้งอัตราการสูญเสียกระดูก โดยจากการศึกษาพบว่าช่วงที่มีความหนาแน่นของกระดูกมากสุดอยู่ในช่วงอายุ 30-35 ปี จากนั้นความหนาแน่นของมวลกระดูกจะค่อยๆ ลดลงประมาณร้อยละ 0.7 ต่อปี จนถึงเมื่อวัยขาดระดู อัตราการสูญเสียกระดูกจะเพิ่มมากขึ้น ซึ่งอาจสูญเสียมากถึงร้อยละ 5 ต่อปีเลยทีเดียว ซึ่งปัจจัยในเรื่องความหนาแน่นกระดูกเหล่านี้ถือเป็นส่วนที่สามารถป้องกันและเตรียมพร้อมเพื่อป้องกันการเกิดกระดูกหักเอาไว้ได้

ดังนั้น เป้าหมายของการรักษา postmenopausal osteoporosis คือ เพื่อป้องกันกระดูกหัก โดยมีหลักการ ในการป้องกันกระดูกหัก 3 ประการ

1. stopping bone loss
2. maintaining bone strength
3. Decrease and limit patient’s risk factor

โดยมีหลักการและแนวทางในการปฏิบัติคือ

1. การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (Non-pharmacologic measures)เป็นสิ่งที่ควรทำอันดับแรก เริ่มจากหลีกเลี่ยงปัจจัยที่เสี่ยงที่ทำให้เกิด bone loss และกระดูกหัก ควบคุมน้ำหนักให้พอดี กินอาหารครบ 5 หมู่ โดยมีปริมาณ calcium และ vitamin D อย่างเพียงพอ ออกกำลังกายสม่ำเสมอ หยุดบุหรี่ ลดปริมาณการดื่ม alcohol และ caffeine ลงโดยจำกัด ปริมาณ caffeine ให้ < 300 มิลลิกรัม/วัน หรือไม่เกิน 3 แก้วต่อวันโดยประมาณ และป้องกันและระมัดระวังไม่ให้เกิดการลื่นล้ม รวมไปถึงการปรับปรุงสิ่งแวดล้อมของที่อยู่อาศัย เพื่อไม่ให้เกิดความเสี่ยงในการเกิดกระดูกหักจากอุบัติเหตุ
2. ตรวจร่างกาย วัดส่วนสูงและน้ำหนักทุกปี ตรวจสอบเรื่องอาการปวดหลัง และตรวจดวาม kyphosis หรือไม่ และ พิจารณาการตรวจวัดผู้ป่วยบางรายด้วย Bone mineral density (BMD) ด้วยเทคนิค dual energy x-ray absorptiometry (DXA) ที่ตำแหน่งสะโพก, femoral neck และ posterior-anterior lumbar spine กลุ่มผู้ป่วยทึควรได้รับการตรวจ BMD เช่น ผู้ป่วยเพศหญิงที่มีอายุมากกว่า 65 ปีขึ้นไป, ผู้ป่วยที่เคยเกิดกระดูกหักภายหลังที่หมดประจำเดือน, มีรูปร่างผอมบาง, ผู้ป่วยที่มีประวัติดื่มสุราเรื้อรังและผู้ป่วยที่มีประวัติการสูบบุหรี่จัด
3. การได้รับ Calcium, วิตามินต่างๆ เสริมและสารอาหารอย่างพอเพียง อย่างน้อยได้แก่ 1,200-1,500 mg of calcium, 1,000 IU of vitamin D,120 mcg vitamin K, โปรตีน 1g/kg และ 320 mg of magnesium (หรือ 420 mg สำหรับผู้ชาย) รวมทั้งการออกไปสัมผัสแดดในตอนเช้าหรือตอนเย็นที่ไม่แรงจัดมาก ประมาณวันละ 15-20 นาที
4. การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ตั้งแต่วัยก่อนที่จะหมดประจำเดือน โดยเฉพาะการออกกำลังกายที่เป็น weight-baring exercise หรือกิจกรรมใดๆ ที่กระดูกและกล้ามเนื้อได้ทำงานต้านกับแรงโน้มถ่วงของโลก เช่นการวิ่งเหยาะ, การเต้นแอโรบิก เป็นต้น ซึ่งการออกกำลังกายจะเกิดประโยชน์ทั้งต่อกระดูก และกล้ามเนื้อที่จะช่วย support ด้วย
5. การรักษาด้วยยา (Pharmacologic therapies) โดยการใช้ยานั้น ให้เป็นไปตามวิจารณญาณและการประเมินของนรีแพทย์แล้วกันนะครับ

จบแล้วนะครับ

ดู Advance ไปเยอะนะครับ (จริงๆ ที่ทำเยอะกว่านี้อีก แต่กลัวอ่านไม่รู้เรื่อง)
เอาเป็นว่า ลองหันจากจอคอมไปดูผู้หญิงข้างๆ ที่คุณรักครับ
อย่างน้อยหาอะไรให้เธอทานบ้าง ชวนไปออกกำลังกายบ้างครับ

เอกสารอ้างอิง

1. นิมิตร เตชไกรชนะ. ฮอร์โมนทดแทนและโรคกระดูกพรุน (Hormone replacement therapy and osteoporosis). ฮอร์โมนทดแทนในวัยหมดระดู (Hormone replacement therapy in the menopause). พิมพ์ครั้งที่ 2. โรงพิมพ์บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์. กรุงเทพมหานคร. 2544. หน้า 167-210.
2. ธีระ ทองสง, จตุพล ศรีสมบูรณ์, ธีระพร วุฒยวนิช และคณะ. บทที่ 8 วัยหมดระดู : menopause. นรีเวชวิทยา ฉบับสอบบอร์ด. พิมพ์ครั้งที่ 3. พี บี ฟอเรนบุ๊กส์. กรุงเทพมหานคร. 2551. หน้า 151-7.
3. Limpaphayom KK., Taechakraichana N., Jaisamrarn U., et. al. Bone mineral density of lumbar spine and proximal femur in normal Thai women. J Med Assoc Thai. 2000 Jul;83(7):725-31.
4. Nugarm R., Atmaca A., Kleerekoper M. Chapter 59 : Evaluation of the patient with osteoporosis or at risk of osteoporosis. in : Marcus R., Feldman D., Nelson D.A., Rosen C. Osteoperosis. 3rd ed. Volume 2. United Kingdom. Elsevier. 2008. Page 1189.
5. Compston J., Cooper A., Cooper C., et. al. Guideline forthe diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK. National Osteoporosis Guideline Group (NOGG). 2009. Cited http://www.shef.ac.uk/NOGG/downloads.html , 20 January 2010.
6. Prema B Rapuri, J Christopher Gallagher, H Karimi Kinyamu, et al. Caffeine intake increases the rate of bone loss in elderly women and interacts with vitamin D receptor genotypes . Am J Clin Nutr. 2001. 74:694–700.
7. Koh L.K.H., Ben Sedrine W., Torralba T.P., et al. A simple tool to identify Asian women at increase risk of osteoporosis. Osteoporos Int. 2001. 12:699-705
8. Chaovisitsaree S., Namwongprom S., MorakoteN., et al. Comparison of Osteoporosis Self Assessment Tool for Asian (OSTA) and Standard Assessment in Menopause Clinic, Chiang Mai. J Med Assoc Thai. 2007. Vol. 90 No. 3. 420-5.